信息时报讯 （记者 张漫 通讯员 穗医保）为加强广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用的结算管理，提高医疗保险基金使用效率，近日，广州市医疗保障局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会联合发布《广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法》（下称《办法》），自2024年1月1日起实施，有效期5年。

《办法》指出，参保人员在定点医药机构就医购药发生的医疗费用，由医保经办机构在医疗保险基金预算支出总额内，采取按病种分值付费、按人头付费、按病种付费、按项目付费、按总额付费等方式与定点医药机构结算。《办法》对参保人员在广州市定点医疗机构、定点医药机构，门诊、住院等各类就医购药情况发生的具体医疗费用结算办法进行了明确的规定：

（1）定点医疗机构住院

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医保经办机构采取按病种分值付费、按病种付费等方式与定点医疗机构结算。考虑参保人员住院就医人数增长、医疗保健消费价格增长等因素，确定当年度按病种分值付费支出总额、调节金支出总额，用于按病种分值付费医疗费用的年度清算。

参保人员急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其急诊留院观察医疗费用并入住院费用结算。参保人员办理住院前10日（不含住院当天）内，在其门诊就医发生的当次住院治疗必需的检验检查费用，纳入住院医疗费用一并结算。参保人员进行院前检验检查后未住院的，院前检验检查费用按照本市普通门诊有关规定办理结算。

参保人员连续住院或者进行家庭病床门诊特定病种治疗的，按每90天1个人次计算；结核病参保人员连续住院的，按每180天1个人次计算。

（2）定点医疗机构指定手术单病种以及家庭病床门诊特定病种

参保人员在定点医疗机构发生的指定手术单病种以及家庭病床门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构采取按病种付费方式与定点医疗机构结算。定点医疗机构申报的纳入结算范围的指定手术单病种以及家庭病床门诊特定病种医疗费用，月度人次均费用不高于结算标准的，按结算标准结算；高于结算标准的，超过部分不予支付。

（3）定点医疗机构门诊特定病种

参保人员在定点医疗机构发生的慢性肾功能不全血液透析门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构采取按病种付费方式与定点医疗机构结算。定点医疗机构申报的纳入结算范围的慢性肾功能不全血液透析门诊特定病种医疗费用，月度人均费用不高于结算标准的，按实际费用结算；高于结算标准的，超过部分暂不支付。符合规定的医疗费用按照以下规定进行年度清算：

（一）年度平均费用不高于结算标准的，按实际费用结算。

（二）年度平均费用高于结算标准的，先按结算标准结算，再按以下办法清算：1. 年度综合考核得分在90分及以上的，超过结算标准但不超过其115%范围内的医疗费用按70%清算；2. 年度综合考核得分在85分及以上但低于90分的，超过结算标准但不超过其115%范围内的医疗费用按50%清算；3. 超过结算标准115%的医疗费用，超过部分不予支付；4. 年度综合考核得分低于85分，或者年度内因违反医疗保险有关规定受到中止协议、解除协议等处理的，超过结算标准的部分不予支付。

定点医疗机构慢性肾功能不全腹膜透析门诊特定病种，由医保经办机构按照省关于腹膜透析治疗费用支付有关规定与定点医疗机构结算。

除本办法另有规定外，参保人员在定点医疗机构发生的其他门诊特定病种医疗费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点医疗机构结算。适时实行门诊特定病种医疗费用按人头付费方式结算。参保人员跨年度进行门诊特定病种治疗，定点医疗机构已办理分年度累计医疗费用结算的，按1个人次计算。

（4）定点医疗机构普通门诊

参保人员在定点医疗机构发生的以下普通门诊医疗费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点医疗机构结算：（一）养老机构内设的对内服务医疗机构的普通门诊医疗费用；（二）因急救、抢救需要在未选定的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用；（三）城乡居民基本医疗保险门诊产前检查相关医疗费用。

除本办法另有规定外，参保人员在定点医疗机构发生的其他普通门诊医疗费用，由医保经办机构采取按人头付费方式与定点医疗机构结算。普通门诊月度按人头付费总额根据定点医疗机构普通门诊选点人数、结算标准确定。定点医疗机构申报的纳入结算范围的普通门诊医疗费用，不高于月度按人头付费总额的，按实际费用结算；高于月度按人头付费总额的，先按人头付费总额结算，超额部分留待年度清算。

参保人员在指定专科定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点医疗机构结算。适时实行指定专科定点医疗机构普通门诊医疗费用按总额付费、按病种付费等方式结算。

参保人员凭指定定点医疗机构普通门诊开具的外配处方，在定点零售药店购药发生的药品费用，由医保经办机构采取按项目付费方式与定点零售药店结算，并纳入开具外配处方定点医疗机构按人头付费结算范围。属于“双通道”管理药品的相关费用，由医保经办机构按照省、市“双通道”管理有关规定结算。

（5）大中专学生普通门诊

大中专院校选择本校医疗机构或者其他医疗机构为大中专学生提供普通门诊医疗服务的，由医保经办机构按参保学生人数限额支付普通门诊专项资金，由大中专院校统筹管理，专款专用。普通门诊专项资金年度清算结余部分结转使用，超支部分统筹基金不予补偿。大中专院校在协议到期后出现普通门诊专项资金结余的，应当将结余费用退回城乡居民基本医疗保险基金账户。

（6）家庭医生签约基本服务包年签约

参保人员在卫生健康行政部门确定可开展家庭医生签约服务的基层定点医疗机构，按规定发生的家庭医生签约基本服务包年签约费用，由医保经办机构采取按人头付费方式与定点医疗机构结算。定点医疗机构申报的纳入结算范围的家庭医生签约基本服务包年签约费用，月度按每月新增签约参保人数与结算标准的乘积结算。续签参保人员视同新增签约参保人员结算。签约有效期内，如参保人员在年度内所参加的基本医疗保险发生变更的，按照签约时参加的基本医疗保险的标准结算。

（7）定点医疗机构生育

职工基本医疗保险参保人员及职工未就业配偶在定点医疗机构发生的生育医疗费用，由医保经办机构采取以下方式与定点医疗机构结算：（一）宫外孕终止妊娠手术治疗（包括手术类、介入治疗类操作）医疗费用，按项目付费方式结算；（二）职工未就业配偶的产前检查医疗费用，按项目付费方式结算；（三）其他生育医疗费用，总额不超过1万元的部分，按人头付费或者按病种付费方式结算；超过1万元的部分，按项目付费方式结算。

职工基本医疗保险参保人员及职工未就业配偶因病情需要，转往本市其他定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，由转出和转入定点医疗机构分别向医保经办机构申报结算费用。医保经办机构按结算标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。其中，转出或者转入定点医疗机构发生的纳入结算范围的生育医疗费用，低于结算标准70%的，按实际费用结算；达到70%及以上的，按结算标准结算。

除新生儿待遇追溯、涉及第三方责任等特殊情形外，定点医疗机构未正常记账结算、经由医保经办机构按规定予以零星医疗费报销的住院医疗费用，计入该定点医疗机构当年度住院医疗费用清算范围。