信息时报讯（记者 康振豪 通讯员 穗医保）广州职工医保个人账户改革，是近段时间市民广泛关注的话题。2022年12月1日起，为贯彻实施国家、省医疗保障待遇清单制度、门诊共济保障改革等一系列政策文件，《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号）以及广州职工医疗保险筹资、待遇政策和就医管理等配套规范性文件开始实施，广州医保迎来了一系列变化。

对于新的变化，市民仍有不少疑问：个人账户改革具体有哪些内容？所谓的“门诊共济保障”又是什么？广州市医保局就这些热点问题，通过案例分析、专家解读进行答疑。

案例：个人账户改革后门诊报销更多

今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，钱却花少了。参保人华姐表示：“总价是480元，自己付了140元，出30%，而之前做是不能报销的，现在的政策比以前好。”

市医保局表示，这得益于个人账户改革后带来的几个变化。首先是扩大普通门诊统筹支付范围。普通门诊报销目录扩大到与住院一致，改革前多数诊疗项目在门诊是不能报销的，住院才能报销；改革后只要住院能报销的项目，门诊也都能报销。其次是提升普通门诊支付比例。以退休人员为例，在“小点”就医，报销比例由80%提高至85%；在“大点”就医，报销比例由45%提高至70%。此外，门诊最高支付限额由月度限额变年度限额，且大幅提高。以退休人员为例，改革前为300元/月（不累计不滚存），改革后为10100元/年（2023年度）。

广州市第一人民医院医保办主任刘敬介绍，全麻胃肠镜在新政实施之前，仅对药品费用进行了报销，新政实施之后全部纳入了报销范围。“做一次的总费用是1100元左右，新政实施之前报销200元左右，新政实施之后退休职工报销773元。”据介绍，新政实施之后的12月份，广州市第一人民医院一共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。

为什么要改革个人账户？

社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的部分费用占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人账户月划入标准为月基数的2%。

关于个人账户资金的来源。广州市医保局解释，在职职工在职期间个人账户月划入标准为月基数的2%。缴够年限的退休职工不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。退休时医保未缴够规定年限的人员可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

至于个人账户的用途，广州市医保局解释，职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”，个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

个人账户改革后划入金额处于全国上游水平

广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）规定“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，国家规定划入比例2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。

改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，扣除长护险金额8.66元，实际划入160.42元。广州市退休人员个人账户划入金额属于全国上游水平。

暨南大学医保大数据研究所教授夏苏建表示，这次改革主要是改革统筹基金和个人账户的结构。“短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。”夏苏建认为，改革后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高了参保人员门诊待遇，切实减轻了参保群众的医疗负担。因此，从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。